Om olika perspektiv på ADHD - psykiatri eller psykologi?

På Dagens nyheters ledarsida har en utrikeskorrespondenten Shachar ifrågasatt den neuropsykiatriska inramningen av Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). 13 psykiatriker, en pensionerad professor i socialmedicin plus några kliniska psykologer tappade impulskontrollen - kaffet kokade över - och skickade ett personligt påhopp som svar. ICDs och DSM-IV definition av ADHD påminner om störningar i den emotionella och sociala anpassningen som en funktion av dåliga hemförhållanden. Dessa brukar betingas av kvinnors relationsaggressivitet. Man kan dra slutsatsen att det som lite slentrianmässigt hamnar under rubriken ADHD snarare handlar om frånvaro av emotionell och social anpassning och att det mest handlar om barn som drabbats av kvinnors relationsaggressivitet. 10 sidor.

Stöd gärna bloggen via Swish (Sverige) eller MobilePay (Finland).

Den 2 januari 2014 lät Dagens nyheter publicera en artikel signerad Nathan Shachar. Det skedde på ledarsidan. Rubriken löd:

(Länk till källan).

Olyckligt i sammanhanget är att Shachar hänvisar till en skribent - Janne Larsson - som påstås vara associerad med scientologrörelsen, dvs. en av många religiösa sekter. Larsson är ju en så kallad andrahandsreferens. Som tur är hänvisar Schachar även till en annan referens - Dr Irving Kirsch som är lärare och ledare för ett program där man genomför placebostudier vid Harvard medical school samt vid Beth Israel Diaconi.

Enligt Shachar är Kirsch tveksam till medicinering av ADHD-patienter. Den uppgiften gick inte att bekräfta med så kort varsel. Istället dök en läkare med specialisering på psykiatri - Peter R. Breggin - upp. Han skriver så här på New York times debattsida den 13 oktober 2011:

Länk till källan).

Resonemanget är rimligt. Det mesta av det som rubriceras ADHD är normala beteenden.

Men det verkar dock som att Nathan Shachar trampat på minst en emotionellt öm tå, för några dagar senare landar en replik från ett gäng mindre glada personer (se listan med namn på arga skribenter i bilaga):

Länk till källan.

Observera distanseringen och personangreppet. Gänget, för det handlar ju om ett gängbeteende, påpekar att Shachar inte har den kompetens som krävs, d.v.s. den kompetens de själva anser att de har, för att uttala sig om ADHD.

Det man förväntar sig från en gäng läkare med tilläggsutbildning i psykiatri, är att de alltid svarar med validerad fakta samt anger referenser för densamma, som att kommentera Dr Irving Kirschs forskning eller de andra sakerna som Shachar tar upp. 

Istället präglas deras respons av självömkan och polemik av politisk karaktär (man kommunicerar i känslomässiga termer istället för att beskriva fakta). De selekterar både beträffande hjärnans anatomi och funktion (psykologi); det sistnämnda avvisar de för övrigt som rimlig förklaring till ADHD. 

Men återigen är referaten av forskningen om kroppens mest komplexa organ, hjärnan, selektivt utvalda samtidigt som de används generaliserande. Ofta är de direkt vilseledande. Eventuella små korn av sanning, som kan diskuteras seriöst, försvinner i ett träsk av osanningar

Shachar anger öppet en av scientologernas främsta talesmän som referens. Denne Janne Larsson är en välkänd antipsykiatrisk aktivist som förefaller ha gjort till sin livsuppgift att svartmåla och förhindra såväl forskning om adhd, som synpunkter från personer med egen psykisk ohälsa och deras intresseorganisationer.

Psykiatrins utgångspunkt är att psykiska sjukdomar och funktionshinder liksom normalpsykologi självklart har hjärnans biokemi/fysiologi som direkt orsak.

Dock verkar läkemedel mot adhd minska funktionsnedsättning och brottslighet, också bland hårt belastade kriminalvårdsklienter.

Det är viktigt här att påpeka att även om det föreligger betydande korrelationer mellan neurologiska områden, fysiologiska reaktioner och psykologisk funktion, så är förklaringsmodellerna långt ifrån fastslagna. Speciellt när det gäller neurologiskt aktivitet och beteende.

Inom psykologiskforskning har man under årtionden påvisat kausalitet mellan hemförhållanden och emotionell och social anpassning.

Men hur skulle något så simpelt som dåliga hemförhållanden hämma emotionell och social anpassning på ett sätt som ger upphov till de beteenden som anses vara markörer för ADHD?

Man borde ta ifrågasättanden av det som antas vara självklart på allvar. Sanningen är ju att ADHD är ett omtvistat begrepp och då har man som enskild individ rätt att både ifrågasätta och debattera den saken? Att ett gäng företrädare för kem.terapi får spader för att någon undrar hur de kan vara så bergsäkra borde vara den främsta av varningssignaler.

Vem anser att det vore rimligt att ge amfetamin till 5 - 7 % av populationen barn och unga?

Om man tänker Sverige där varje årskull innehåller ca 110 000 barn: Då ger det 5500 - 8000 barn gånger antalet årskullar. Om 10 årskullar: då blir det 55 000 - 80 000 barn på amfetamin eller annan drog. Är det rimligt?

"Experterna" borde rimligen fundera på alternativen, som sociala och psykologiska faktorer, och varför prevalensen för ADHD, på det sätt det nu diagnostiseras, är så pass omfattande.

Nathan Shachars svar, liksom Johannes Åmans kommentar, bjuder åter igen in till debatt om saken.

PSYKISK HÄLSA Jag har blivit anklagad för att ge mig på psykiskt sjuka människor och för att sympatisera med scientologin. Vi är på farliga vägar om vi automatiskt tabubelägger kritik från vissa håll och snällt härmar USA. Vad ska vi säga till vårt försvar om det visar sig att de tabubelagda hade poänger? Att vi inte kunde ta vårt ansvar eftersom vi var så gräsligt rädda för att bli kallade scientologer? skriver Nathan Shachar i en replik (Nathan Shachar, Svt Debatt).

För att definiera ADHD utgår man i Sverige från International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD). Aktuell version: 10. Socialstyrelsen samlar ADHD inom en grupp Hyperaktivitetsstörningar enligt följande:

En grupp störningar som karakteriseras av tidig debut (vanligtvis under de första fem levnadsåren), bristande uthållighet i aktiviteter som kräver kognitiva funktioner och en tendens att växla mellan olika aktiviteter utan att slutföra någon av dem, tillsammans med desorganiserad, oplanerad och överdriven aktivitet. Tillståndet kan vara förenat med flera andra abnormiteter. Hyperaktiva barn är ofta vårdslösa och impulsiva, de råkar lätt ut för olyckor och hamnar ofta i disciplinproblem på grund av tanklöshet då det gäller att följa normer och regler snarare än på grund av trots. I sitt förhållande till vuxna är de ofta socialt ohämmade, med brist på normal försiktighet och blyghet. De är inte populära bland andra barn och blir ofta isolerade. Kognitiva störningar ses ofta och specifika störningar i den motoriska och språkliga utvecklingen är vanliga. Sekundära komplikationer omfattar asocialt beteende och dålig självkänsla.

Utesluter: Förstämningssyndrom [affektiva syndrom] (F30-F39) Genomgripande utvecklingsstörningar (F84.-) Schizofreni (F20.-) Ångestsyndrom (F41.-)

Socialstyrelsens beskrivning passar dessvärre även på beteenden som indikerar brister i den emotionella och sociala anpassningen där förklaringsfaktorerna är sociala och psykologiska snarare än biokemiska.

Med utgångspunkt från en annan manual som vanligen används i USA - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) - genomförde Willcutt (2012) en meta-analys för att ta reda på utbredningen (prevalensen) av ADHD.

Meta-analys betyder att man väger samman resultaten från många studier och får så ett mått på effektstorlek. I Willcutts fall: 86 studier mellan åren 1994-2010. Resultatet indikerade att prevalensen (utbredningen) hos barn och unga är 6-7%. (Störningar som sitter i hjärnans hårdvara utgör en procent av fallen. Resten är psykologi. I det perspektivet är 6-7 % en hög siffra.)

The DSM-IV defined 3 nominal subtypes of ADHD, based on differential elevations on 2 dimensions of inattention symptoms and hyperactivity-impulsivity symptoms. The predominantly inattentive>type (ADHD-I) describes individuals with maladaptive levels of inattention, but not hyperactivityimpulsivity the predominantly hyperactive-impulsive type (ADHD-H) is characterized by maladaptive levels of hyperactivity-impulsivity, but not inattention; and the combined type (ADHD-C) describes individuals who exhibit significant symptoms of both inattention and hyperactivity-impulsivity. Additional DSM-IV criteria required onset of ADHD symptoms prior to age 7 and required that current ADHD symptoms lead to significant impairment in multiple settings. Finally, a diagnosis of ADHD was precluded if the individual met the criteria for a pervasive developmental disorder or psychotic disorder.

Det verkar som att även den amerikanska definitionen hänger samman med störningar i emotionell och social anpassning. Alltså: även här kan man anta sociala och psykologiska faktorer snarare än biokemiska. Just den stora prevalensen styrker den misstanken.

Här kan man inflika det faktum att Kriminalvården tidigare hävdat en association mellan just kriminalitet och ADHD, men att 77 % av respondenterna (internerna) rapporterat dåliga hemförhållanden under uppväxten, t ex. bevittnat våld i nära relationer (Billstedt och Hofvander, 2013). Alltså: socialpsykologisk förklaring.

Här är det viktigt att poängtera utbredningen av våld i nära relationer:

• Fysiskt våld - kvinnor står för lite mer än hälften av förekomst och skador. 
• Dödligt våld - drabbar lika osannolikt (0,000005) barn, män och kvinnor.
• Psykiskt våld (relationsaggressivitet) - typiskt kvinnor.

(Archer,2000, 2004; Bates, Graham-Kevan och Archer , 2014; Bergkvist, 2002; Crick och Grotpeter, 1995; Thornton et al. 2012). Notera att relationsaggressivitet är typiskt kvinnligt (Hyde, 2005).

Man kan konstatera att DSM och ICD definierar ADHD på liknande sätt. Sedan kommer man till frågan om detta handlar om: 

• en biokemisk obalans som ska behandlas av läkare med tilläggsutbildning i psykiatri, d.v.s. ,med något preparat (exempelvis amfetamin), 
• en psykologisk förklaringsmodell där behandlingen är återskapande av goda föräldrarelationer eller andra liknande interventioner. En kram och annan mjuk hudkontakt frisätter ju mys-signalsubstansen oxytocin och samvaro generell genererar frisättning av endorfiner. Beröringen och samvaro är per definition sociala faktorer.

Psykologisk forskning visar att:

• individen är som mest antisocial runt 2 års ålder och att man därefter anpassas emotionellt och socialt som en funktion av hemförhållanden (Pinker, 2005).
• barn som erfar låt-gå eller styra-och-ställa-föräldraskap erhåller inte anpassning och kognitiv utveckling i samma utsträckning som barn som erfar ömsesidighet, resonerande och förhandlande föräldraskap (Baumrind, 1966).
• barn som erfar ett akademiskt samtalsklimat i hemmet under de tre första levnadsåren vinner ca 30 000 000 ordperceptioner jämfört med barn som erfar konfliktkommunikation (Hart och Risley, 1995).
• relationsaggressivitet, d.v.s. styra-och-ställa samt psykiskt våld, är typiskt kvinnligt (Hyde, 2005). Relationsaggressivitet ärvs på mödernet, t ex. via höga kortisolhalter strax före, under och strax efter graviditeten (Kortisol i modersmjölken: positivt associerat med kvinnors relationsaggressivitet, negativt associerat med barns emotionell anpassning).
• barn som växer upp med båda föräldrarna eller med bara pappa har bättre emotionell och social anpassning samt kognitiv utveckling jämfört med barn som växer upp med bara mamma (Österberg,2004; Vieno et al. 2009).
• antisocialt beteende framträder under uppväxten som en funktion av hemförhållanden (Calkins och Keane, 2009; Moffitt et al. 2001).

Man kan dra slutsatsen att det som lite slentrianmässigt hamnar under rubriken ADHD snarare handlar om frånvaro av emotionell och social anpassning och att det mest handlar om barn som drabbats av kvinnors relationsaggressivitet.

Referens

Willcutt, E.G. (2012). The Prevalence of DSM-IV Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review. Neurotherapeutics, 9(3), 490–499.

Stöd gärna bloggen via Swish (Sverige) eller MobilePay (Finland).

Bilaga - lista med arga skribenter (kaffet kokade över)

1. Lena Backlund, psykiater, med dr, Stockholm,
   
2. Annika Brar, psykiater, ledamot i Attentions kunskapsråd, Stockholm,
   
3. Maria Carlén, psykiater, Stockholm,
   
4. Gabriel Cizinsky, psykiater, Stockholm, Lena Flyckt, psykiater, docent, Stockholm,
   
5. Ann-Christine Fredman, psykiater, Stockholm,
   
6. Ylva Ginsberg, psykiater, medicine doktor, ledamot i Attentions kunskapsråd, Stockholm,
   
7. Bo J A Haglund, professor emeritus i socialmedicin, Stockholm,
   
8. Tatja Hirvikoski, leg psykolog och specialist i neuropsykologi, med dr, Stockholm,
   
9. Göran Isacsson, psykiater, docent, Stockholm,
   
10. Anders Milton, tidigare regeringens nationelle psykiatrisamordnare,
    
11. Hannah Rubinstein Jakobsson, leg psykolog, Stockholm,
    
12. Gunnar Jakobsson, psykiater, Stockholm,
    
13. Björn Kadesjö, barnläkare, med dr, Göteborg,
    
14. Nils Lindefors, psykiater, professor i psykiatri, Stockholm,
    
15. Lena Lundholm, leg psykolog, med dr, Stockholm,
    
16. Niklas Långström, barnpsykiater, professor i psykiatrisk epidemiologi, Stockholm,
    
17. Henrik Pelling, barnpsykiater, Uppsala,
    
18. Eleonore Rydén, psykiater, med dr, Stockholm,
    
19. Göran Rydén, psykiater, leg psykoterapeut, Stockholm,
    
20. Anki Sandberg, förbundsordförande Riksförbundet Attention, Stockholm,
    
21. Else Waaler, leg psykolog, ledamot i Attentions kunskapsråd, Stockholm,
    
22. Ing-Marie Wieselgren, psykiater, Uppsala.